Zdravstveni upitnik 
			        
			        
			            1. Jeste li bolovali ili bolujete od sljedećih bolesti: 
			        
			            a) Srca i krvnih žila (npr. hipertenzija, srčani ili moždani udar, angina pectoris i dr.)  
			            b) Bubrega i mokraćnog sustava 
			        
			        
			            c) Žlijezda i spolnih organa (npr. bolesti štitnjače, dijabetes melitus, miomi i dr.)  
			            d) Kralježnice, zglobova, kostiju 
			        
			        
			         
			            e) Probavnog sustava (npr.ciroza jetre, ulcerozni kolitis, gastritis i dr.)  
			            f) Mozga i živčanog sustava (npr.epilepsija, multipla skleroza, depresija, ovisnosti i dr.)  
			        
			        
			         
			            g) Druge zdravstvene smetnje ili bolesti koje nisu navedene (npr. karcinomi ili drugi tumori, autoimune bolesti, HIV infekcija, bolesti dišnih organa i dr.)  
			            h) Druge bolesti 
			        
			        
			        
			        
			            2. Uzimate li lijekove?: 
			        
			        
			        
			        
			            3. Jeste li doživjeli nezgodu s trajnim invaliditetom ili težim posljedicama? 
			        
			        
			        
			         
			            4. Jeste li do sada nešto operirali? 
			        
			        
			        
			        
			            5. Imate li predviđenu operaciju ili neko drugo liječenje? 
			        
			        
			        
			         
			            6. Postoji li odstupanje u normalnom prirastu težine? 
			        
			        
			        
			        
			         
			            7. Imate li preporučene kontrolne preglede i dijagnostičke postupke? 
			        
			        
			        
			        
			          
			            8. Koristite li neka medicinska pomagala, npr. očna pomagala (naočale/kontaktne leće) ili slušna pomagala?