Zdravstveni upitnik
1. Jeste li bolovali ili bolujete od sljedećih bolesti:
a) Srca i krvnih žila (npr. hipertenzija, srčani ili moždani udar, angina pectoris i dr.)
b) Bubrega i mokraćnog sustava
c) Žlijezda i spolnih organa (npr. bolesti štitnjače, dijabetes melitus, miomi i dr.)
d) Kralježnice, zglobova, kostiju
e) Probavnog sustava (npr.ciroza jetre, ulcerozni kolitis, gastritis i dr.)
f) Mozga i živčanog sustava (npr.epilepsija, multipla skleroza, depresija, ovisnosti i dr.)
g) Druge zdravstvene smetnje ili bolesti koje nisu navedene (npr. karcinomi ili drugi tumori, autoimune bolesti, HIV infekcija, bolesti dišnih organa i dr.)
h) Druge bolesti
2. Uzimate li lijekove?:
3. Jeste li doživjeli nezgodu s trajnim invaliditetom ili težim posljedicama?
4. Jeste li do sada nešto operirali?
5. Imate li predviđenu operaciju ili neko drugo liječenje?
6. Postoji li odstupanje u normalnom prirastu težine?
7. Imate li preporučene kontrolne preglede i dijagnostičke postupke?
8. Koristite li neka medicinska pomagala, npr. očna pomagala (naočale/kontaktne leće) ili slušna pomagala?